Вo всeм мирe врaчи дaют свoим пaциeнтaм плaцeбo. Рaзoбрaлись, кaк чaстo и зaчeм oни этo дeлaют, нaскoлькo этo прaвильнo с тoчки зрeния этики и кaкoвы пoтeнциaльныe пoльзa и врeд oт тaкиx нaзнaчeний.
Чтo тaкoe плaцeбo
Плaцeбo (пустышкoй) нaзывaют вeщeствa и вмeшaтeльствa, у кoтoрыx нeт лeчeбнoгo эффeктa. Инeртнoe плaцeбo нe «рaбoтaeт» с фaрмaкoлoгичeскoй тoчки зрeния. Нo oнo может оказывать действие, которое связывают с ожиданиями пациента от лечения. При этом плацебо-эффект существует не только в воображении. Инструментальные методы показали, что прием пустышки может вызывать различные нейробиогические реакции в организме. Например, при плацебо-обезболивании в головном мозге реагируют опиоидные рецепторы, вырабатывается дофамин и отмечается снижение активности структур, которые отвечают за восприятие боли.
Активным плацебо называют лекарственные препараты, которые могут работать при определенных болезнях, но назначаются при состояниях, которые они не могут лечить. Назначение антибиотиков при вирусных инфекциях — характерный пример этого вида пустышки.
Применение плацебо одобрено только для клинических исследований эффективности и безопасности лекарств. Оно не рекомендуется ни в одном руководстве по лечению каких-либо болезней. Но в реальной жизни его очень часто назначают в том или ином виде.
Как часто врачи назначают плацебо
Существует много исследований, которые посвящены применению плацебо медицинскими работниками. В 2010 году их анализ показал, что его периодически назначают 17-80% врачей и 51-100% медсестер.
США
В США, согласно опросам, около половины интернов, ревматологов и семейных врачей регулярно дают пациентам плацебо, включая безрецептурные лекарства, антибиотики и седативные средства.
Германия
В 2012 году стало известно, что 88% немецких врачей использовали плацебо хотя бы один раз. Чаще это были активные плацебо. В среднем каждый из них делал это 20 раз в год.
Великобритания
Британское исследование 2013 года выявило, что 97% врачей когда-либо использовали активные плацебо. 77% врачей делали это в среднем раз в неделю.
Австралия
В Австралии опрос показал, что 39% врачей общей практики назначали инертные плацебо хотя бы раз. Активные плацебо использовали три четверти специалистов. 42% таких назначений приходилось на антибиотики.
Россия
Кандидат медицинских наук Ярослав Ашихмин считает, что российские врачи часто назначают плацебо, но не приводит данных. Основания считать так существуют. В ответ на регулярные назначения врачами препаратов без доказанной эффективности (то есть, активных плацебо) поборниками доказательной медицины был создан «Расстрельный список препаратов».
Почему врачи назначают плацебо
По данным разных исследований, врачи назначают плацебо в ответ на неоправданные требования пациентов прописать определенное лекарство, в попытке оправдать ожидания больного и успокоить его, чтобы избежать конфликта. Возможны и медицинские причины: надежда на плацебо-эффект (то есть, на положительное действие), назначения пустышек по поводу неопределенных жалоб, использование с диагностической целью. Назначая активные плацебо, врачи могут просто верить, что эти препараты будут эффективны.
Когда и как работает плацебо
Врачи по-разному пытались приспособить плацебо-эффект для пользы людей. Регулярно появлялись сообщения о его эффективности в различных отраслях медицины: хирургии, кардиологии, психиатрии, первичной помощи. Количество заболеваний и симптомов, при которых ученые испытывали плацебо, исчисляется десятками.
Обычно плацебо действует на состояния, в которых важную роль играет их восприятие человеком (боль, тошноту). Но бывают и исключения: оно показало некоторую эффективность в улучшении двигательной (моторной) функции при болезни Паркинсона.
Эффекты, которые плацебо демонстрировали в научных работах, регулярно ставился под сомнение. Некоторые ученые указывают, что в исследованиях очень сложно отделить плацебо-эффект от естественного хода болезни, в котором могут наступать моменты облегчения.
Обзор Кокрейновского содружества, опубликованный в 2001 году, сообщает, что ученые обнаружили «мало доказательств тому, что в целом у плацебо есть сильные клинические эффекты». Исключением были «значительные эффекты» на восприятие людьми боли. По мнению кокрейновской команды, плацебо не может рекомендоваться для применения в медицинской практике.
Последующие обзоры, в 2003 и 2010 годах, повторили эти выводы. Но с тех пор накопилось немало новой научной информации. Также нужно отметить, что методы анализа, которые использовали ведущие авторы кокрейновских обзоров, подвергались критике. Есть мнения, что их данные занижают эффекты плацебо.
Этично ли использовать плацебо
Несмотря на de facto широкое применение плацебо во врачебной практике, оно практически ничем не регламентировано. Рекомендации по поводу этической стороны вопроса предлагает Американская медицинская ассоциация. В них говорится, что врач, назначая плацебо, должен объяснить, зачем он прибегает к этой мере и получить информированное согласие пациента. После этого доктор может не говорить, когда конкретно дает плацебо. Не рекомендуется давать плацебо с целью успокоения тяжелых пациентов. Документ указывает, что такое действие может ставить комфорт врача выше пользы для пациента.
Израильские ученые отмечают, что применение плацебо может быть оправданным. Они подчеркивают, что материальная заинтересованность врача в таком назначении должна быть исключена. Также неправильно давать плацебо вместо наверняка эффективных настоящих лекарств и неэтично отменять его, если оно помогало пациенту.
Плацебо может действовать, когда мы о нем знаем
Этическое назначение плацебо подразумевает информирование пациента. Появится ли плацебо-эффект, если человек знает, что его лечат пустышкой? В некоторых случаях — да.
«Честное» использование плацебо показало некоторую эффективность при определенных состояниях. В экспериментах оно облегчало проявления синдрома раздраженного кишечника, люмбаго и хронической боли в спине.
Назначая плацебо, врач может нарушить старейший принцип медицинской этики: попросту, навредить. У активных пустышек могут быть побочные эффекты, они взаимодействуют с другими лекарствами. Использование антибиотиков без надобности – одна из важнейших причин развития антибиотикорезистентности.
Использование плацебо в клинической практике может приносить как пользу, так и вред. Правила, которые регламентируют его назначение, увеличат безопасность пациентов.
Ноцебо
Совершенно нейтральные и безопасные вещества тоже могут вызывать нежелательные реакции, от них людям может становиться хуже. Это так называемый эффект ноцебо. Он развивается у пациентов, которые ожидают, что лечение сделает им хуже
В эксперименте 50 человек с хронической болью в спине разделили на две группы. Одна половина пациентов получала плацебо с предупреждением, что боль может немного усилиться, второй давали пустышку и говорили, что она не повлияет на боль. Показатели боли в первой группе были существенно выше.
Эффект ноцебо разнообразен: он может быть причиной побочных эффектов лекарств и даже синдрома их отмены.
Как и в случае с плацебо-эффектом, ноцебо-эффект – не результат фармакологического действия назначенного вещества. Ученые обнаружили некоторые физиологические механизмы, которые стоят за ним. Например, они смогли выявить медиатор, ответственный за усиление боли при ноцебо-эффекте и даже смогли блокировать его.
